姓名

身份证号码

身份证地址

联系方式

入驻机构

评估区县 请选择 慈利县 永定区 桑植县 武陵源区

身份证图片

附件（病例、残疾证等）

残疾人证名称

残疾人证编号

身高（cm）

体重（kg）

性别 男 女

紧急联系人

紧急联系人电话

民族 汉族 壮族 回族 满族 维吾尔族 苗族 彝族 土家族 藏族 蒙古族 侗族 布依族 瑶族 白族 朝鲜族 哈尼族 黎族 哈萨克族 傣族 畲族 傈僳族 东乡族 仡佬族 拉祜族 佤族 水族 纳西族 羌族 土族 仫佬族 锡伯族 柯尔克孜族 景颇族 达斡尔族 撒拉族 布朗族 毛南族 塔吉克族 普米族 阿昌族 怒族 鄂温克族 京族 基诺族 德昂族 保安族 俄罗斯族 裕固族 乌孜别克族 门巴族 鄂伦春族 独龙族 赫哲族 高山族 珞巴族 塔塔尔族

宗教信仰

婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚

文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上

居住情况 独居 与配偶居住 与子女居住 与兄弟姐妹居住 与父母居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 居住养老机构

医疗费用支付方式（可多选）

经济来源（可多选）

信息提供者 被评估者本人 非本人

提供者姓名

提供者电话

与老人关系

评估类型 首次评估 入院评估 常规评估 即时评估 因对评估结果有疑问进行的复评 其他